別記様式(第2条関係)

再就職者から依頼等を受けた場合の届出

年　　月　　日

特別区人事委員会委員長　殿

　地方公務員法(昭和25年法律第261号)第38条の2第7項の規定に基づき、下記のとおり届出をします。この届出書の記載事項は、事実に相違ありません。

1　届出者
(ふりがな)(　　　　　　　　　　　　)
　氏名	　生年月日(年齢)
年　　月　　日生(　　歳)　	
所属	　職	

2　要求又は依頼をした再就職者の氏名等
(ふりがな)(　　　　　　　　　　　　　)
　氏名	　要求又は依頼が行われた日時
年　　　　月　　　　日　　　　時　	
再就職者が勤務する営利企業等の名称	営利企業等における再就職者の地位(役職等)	
　離職時の所属	　離職時の職	

3　要求又は依頼の内容
　	

人事委員会記入欄	
　受理番号